抗生素毀掉中國(guó)一代人 史上最嚴(yán)管理辦法將實(shí)施

新聞來(lái)源：廣州日?qǐng)?bào)

近日，衛(wèi)生部藥政司副司長(zhǎng)姚建紅在公開(kāi)場(chǎng)合表示，抗生素毀掉中國(guó)一代人，中國(guó)人平均每年每人要掛8瓶水，我國(guó)是全球抗生素濫用最嚴(yán)重的國(guó)家。除了經(jīng)濟(jì)利益，抗生素濫用還來(lái)自于病人的壓力以及醫(yī)生的用藥習(xí)慣。
　　
上月，新版的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》結(jié)束征集意見(jiàn)，和4月第一版“征求意見(jiàn)稿”相比，被稱為“史上最嚴(yán)”的抗菌藥物臨床管理辦法。據(jù)預(yù)計(jì)，今年內(nèi)該管理辦法將正式實(shí)施。
　　
近日，針對(duì)我國(guó)抗生素濫用的種種怪現(xiàn)象，記者專訪了衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)委員、多年專業(yè)從事抗生素臨床藥理研究的肖永紅教授。

　　
“三素一湯”凸顯抗生素濫用
　　
2007年，肖永紅教授與同事做了一個(gè)調(diào)查顯示：中國(guó)每年生產(chǎn)抗生素原料大約21萬(wàn)噸，出口約3萬(wàn)噸，在國(guó)內(nèi)使用18萬(wàn)噸（包括醫(yī)療與農(nóng)業(yè)使用），人均年消費(fèi)量在138克左右──是美國(guó)人的10倍。在所有藥品消費(fèi)前十位中，頭孢拉定、頭孢曲松等占去半壁江山。
　　
肖永紅說(shuō)，人均年消費(fèi)量138克這個(gè)數(shù)據(jù)是綜合多方數(shù)據(jù)的結(jié)果，并不是說(shuō)138克都是人吃掉了，包括原料和制劑，原料包括人用的和動(dòng)物用的，中國(guó)已成為世界上濫用抗生素最嚴(yán)重的國(guó)家之一。
　　
數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)平均每年每人要掛8瓶水，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5-3.3瓶的水平，我國(guó)儼然已成“吊瓶大國(guó)”。肖永紅說(shuō)，“水”里面不外乎糖水、鹽水，再加一些藥，而加的藥最多就是抗生素。國(guó)外門(mén)診，基本上是不用輸液的。中國(guó)人有一個(gè)誤解，認(rèn)為發(fā)燒感冒要好得快，最好去醫(yī)院掛吊瓶。實(shí)際上，吃進(jìn)去的藥品和輸入體內(nèi)的藥品并沒(méi)有什么不同?？梢栽陂T(mén)診輸液的人是能自己進(jìn)食的，肯定也可以自己吃藥，口服與打針效果一樣。
　　
對(duì)于我國(guó)抗生素濫用到何種程度，肖永紅形容說(shuō)，即使你到最小的診所去看，只要是病人來(lái)了，不管什么病，都會(huì)用抗生素。“特別是基層醫(yī)院，不管什么患者來(lái)，反正就是‘維生素’、‘激素’、‘抗生素’加一瓶水，我們常常形容為‘三素一湯’。”
　　
在中國(guó)住院患者中，抗生素的使用率達(dá)到70%，是歐美國(guó)家的兩倍。其中外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達(dá)97%。其實(shí)，真正需要使用抗生素的病人還不到20%。

　　
小孩抗生素使用比例高于成人。
　　
肖永紅說(shuō)，老百姓還有一個(gè)錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，即把消炎藥和抗生素混為一談，“誤食”很多抗生素。
　　
在我國(guó)很多居民家里，抗生素成為常備藥。感冒了來(lái)點(diǎn)消炎藥，而被稱為消炎藥的往往是頭孢菌素、阿莫西林等。而門(mén)診醫(yī)生之所以開(kāi)大量抗生素，也有來(lái)自患者的壓力。“患者感冒了，自己要求打點(diǎn)消炎藥，醫(yī)生如果不給他打，得解釋很長(zhǎng)時(shí)間，甚至導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。”
　　
肖永紅說(shuō)，小孩發(fā)燒更多是因病毒感染，不需要用到抗生素，但實(shí)際上，我國(guó)小孩抗生素的使用比例要高于成人。“兒童細(xì)菌感染占的比例很少，更多是病毒感染，但兒童醫(yī)院使用抗生素比例偏高有他的理由，他們說(shuō)，第一，孩子發(fā)燒來(lái)了以后，表現(xiàn)都是一樣的，很難區(qū)分那是細(xì)菌感染還是病毒感染；第二，一個(gè)孩子生病，后面跟著四五個(gè)家長(zhǎng)，稍有閃失，可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，醫(yī)師負(fù)不起這個(gè)責(zé)任。”
　　
小孩從一生下來(lái)就用抗生素，直接后果是，體內(nèi)長(zhǎng)期帶著耐藥菌，一旦生病可能無(wú)藥可用。

　　
全球?qū)⒚媾R無(wú)藥可用
　　
8月，在美國(guó)官方持續(xù)追查致26個(gè)州數(shù)十人感染的沙門(mén)氏菌疫情源頭之時(shí)，最新科學(xué)發(fā)現(xiàn)，一種抗藥性極強(qiáng)、名為“肯塔基”的超級(jí)沙門(mén)氏菌恐將蔓延全球。
　　
去年 10月，寧夏兩名患兒被檢測(cè)出帶有超級(jí)細(xì)菌NDM-1，它能抵抗絕大多數(shù)抗菌藥物。
　
“超級(jí)細(xì)菌”威脅全球。今年4月7日世界衛(wèi)生日，首屆合理用藥大會(huì)召開(kāi)，恰好契合了世界衛(wèi)生日的主題--“抵御耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”。肖永紅說(shuō)，無(wú)藥可用并非聳人聽(tīng)聞，在實(shí)際臨床中已經(jīng)出現(xiàn)。
　　

超級(jí)細(xì)菌的可怕之處在于超級(jí)耐藥，沒(méi)有抗生素藥物能對(duì)它起作用。肖永紅說(shuō)，它對(duì)所有藥物耐藥，最早在國(guó)外發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)也開(kāi)始出現(xiàn)，從這幾年看，超級(jí)細(xì)菌最初基本存在于醫(yī)院，現(xiàn)在我國(guó)已在社區(qū)有發(fā)現(xiàn)。而且，細(xì)菌的耐藥基因會(huì)在不同細(xì)菌間互相傳遞，如果其耐藥基因傳給致病性很強(qiáng)的細(xì)菌，比如說(shuō)沙門(mén)氏菌、痢疾桿菌，不只是感染住院的病人，正常人也將受到嚴(yán)重威脅。
　　
肖永紅說(shuō)，如果我們走到“后抗生素時(shí)代”，越來(lái)越多的細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性，全球?qū)⒚媾R藥物無(wú)效，好像又回到了以前沒(méi)有抗生素的時(shí)代一樣。
　　
此外，環(huán)境中存在較多抗生素，已是不爭(zhēng)的事實(shí)。根據(jù)海關(guān)的檢查報(bào)告，因抗生素殘留而被拒絕在海關(guān)之外的產(chǎn)品，占出口產(chǎn)品的20%。“即使是出口產(chǎn)品，也能檢測(cè)出20%殘留?？梢酝茢啵绻皇浅隹诋a(chǎn)品，數(shù)字恐更高。”
　　
而讓肖永紅更加不安的是：“牛奶、雞蛋、肉類……畜牧業(yè)使用抗生素量也很大，我們的環(huán)境中細(xì)菌已產(chǎn)生耐藥性。人體被動(dòng)地接受了抗生素，一旦受到耐藥菌的感染，將會(huì)加大治療難度。”

　　
抗菌藥應(yīng)由政府負(fù)責(zé)研發(fā)
　　
肖永紅表示，抗生素濫用不僅僅影響用藥者個(gè)人，還會(huì)影響周邊沒(méi)有用藥的人，甚至整個(gè)人群，就像吸煙的危害一樣，這是一個(gè)很嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。
　　
有些國(guó)家提出，最好在抗生素的研發(fā)方面采取一些辦法，比如說(shuō)新藥的研發(fā)，鼓勵(lì)企業(yè)去做耐藥菌感染治療的藥物，而非仿制。甚至有人提出，使用抗菌藥的話應(yīng)征稅。如果用的是原創(chuàng)的新藥，稅收由使用者承擔(dān)，如果使用的是仿制藥，稅收由企業(yè)來(lái)承擔(dān)，避免企業(yè)過(guò)多仿制。但這提議目前僅停留在制度研究層面。
　　
“我們現(xiàn)在呼吁原創(chuàng)新藥，特別是針對(duì)超級(jí)細(xì)菌的藥，但很多大企業(yè)都沒(méi)興趣，因?yàn)闊o(wú)利可圖?？咕幬镅邪l(fā)成本高、專利期短、由于細(xì)菌耐藥導(dǎo)致使用壽命有限，再則抗菌藥物使用量有限，不像其他治療慢性?。ㄈ绺哐獕海┧幬?，患者需要長(zhǎng)期應(yīng)用，而抗生素治療感染的療程一般只有1-2周。”肖永紅說(shuō)。
　　
從公共衛(wèi)生角度來(lái)講，非常需要企業(yè)投資，但是企業(yè)只會(huì)出于自己的考量，政府要承擔(dān)研發(fā)責(zé)任。

對(duì)話
　　
“史上最嚴(yán)”管理辦法能否遏制濫用？
　　

記者：為何說(shuō)新版抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法“史上最嚴(yán)”？
　　
肖永紅：衛(wèi)生部今年開(kāi)展了抗菌藥物管理專項(xiàng)整治活動(dòng)和擬定了抗菌藥物管理辦法，其中專項(xiàng)整治設(shè)定了嚴(yán)格的抗菌藥物管理指標(biāo)。即以往住院患者抗生素的使用率達(dá)到70%，甚至高至80%，現(xiàn)在設(shè)定目標(biāo)為60%，如果能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)，算是相當(dāng)大的成績(jī)。
　　
同時(shí)，對(duì)其他方面也有嚴(yán)格指標(biāo)，如三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物不能超過(guò)50個(gè)品種，二級(jí)醫(yī)院不能超過(guò)35個(gè)品種，比現(xiàn)在壓縮了1/3：要求外科清潔切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素降至30%以下，這與整治前95%的比例相比，是非常高的要求。從全球來(lái)看，都是最嚴(yán)格的管理辦法，到現(xiàn)在為止，沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家出臺(tái)過(guò)此類辦法。
　　

記者：為何部分國(guó)家能夠低比例使用抗生素？　
肖永紅：抗生素使用比例在亞太地區(qū)都是比較高的，包括韓國(guó)、日本、印度以及東南亞、南美。美國(guó)住院患者中抗生素的使用率大概是40%,比較低的是歐洲，北歐最低，大概是20%-30%。在北歐，并無(wú)明確法規(guī)，也無(wú)行政管理，而是通過(guò)教育培訓(xùn)，醫(yī)師和患者形成自覺(jué)行動(dòng)，避免抗菌藥物濫用；對(duì)醫(yī)師管理，主要是經(jīng)常對(duì)醫(yī)生進(jìn)行用藥評(píng)估，一旦發(fā)現(xiàn)抗菌藥物不合理使用，會(huì)對(duì)其進(jìn)行談話。

　　
記者：抗生素的使用率應(yīng)該控制在一個(gè)什么度？
　　
肖永紅：世衛(wèi)組織建議抗生素在住院患者中的使用率不超過(guò)30%，這是比較理想的目標(biāo)。從實(shí)際狀況來(lái)看，隨著生活水平提高、社會(huì)進(jìn)步，感染疾病發(fā)生率明顯下降，門(mén)診患者主要以心血管病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤等為主，而呼吸道感染、尿路感染、皮膚感染等越來(lái)越少，抗菌藥物使用比例理應(yīng)下降。發(fā)達(dá)國(guó)家特別是北歐國(guó)家，抗菌藥物主要品種以青霉素、磺胺等為主，而在我國(guó)常用的三代頭孢菌素、喹諾酮類藥物應(yīng)用量有限；如瑞典門(mén)診治療泌尿道感染所用藥物是我們?cè)?0年前用的呋喃妥因，這在我國(guó)基本沒(méi)人用了。雖然北歐國(guó)家高福利，但并沒(méi)有因?yàn)槭敲赓M(fèi)醫(yī)療而亂用抗生素。今年衛(wèi)生部所設(shè)定的管理目標(biāo)，比較符合我國(guó)具體現(xiàn)實(shí)狀況，也不失管理力度。

　　
記者：為何我國(guó)抗生素濫用難以管理？
　　
肖永紅：?jiǎn)渭冇尚l(wèi)生行政部門(mén)管理抗菌藥物還存在困難，如我國(guó)有藥廠6000多家，生產(chǎn)抗菌藥物1000多個(gè)品種，數(shù)萬(wàn)個(gè)產(chǎn)品，每個(gè)藥物可能就有上百個(gè)廠家在生產(chǎn)，導(dǎo)致抗菌藥物不合理使用，為此，建議國(guó)家藥監(jiān)局在這方面應(yīng)該有所作為，在藥品生產(chǎn)源頭加以控制，設(shè)定一定數(shù)量的抗菌藥物品規(guī)限定，能保證國(guó)家用藥需求就夠了，不要誰(shuí)來(lái)申請(qǐng)我都批。
　　
藥監(jiān)局剛剛發(fā)布的去年藥物審批結(jié)果顯示，最新審批的藥物當(dāng)中，抗菌素的依然占到六成。現(xiàn)在的辦法與最初有所不同，去掉了很多具體的指標(biāo)。目的當(dāng)然不是妥協(xié)，而是既能夠保證實(shí)施這個(gè)辦法，也能保證臨床用藥的需求。

　　
記者：目前克服抗生素濫用的最大障礙是什么？
　　
肖永紅：體制問(wèn)題是最大的障礙。“以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)狀是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物不合理使用的根本原因。據(jù)調(diào)查，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)額藥占比在40%-50%，其中抗生素占到整個(gè)醫(yī)院藥品大概20%左右。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不以藥品銷售支撐其運(yùn)營(yíng)時(shí)，合理用藥才能納入到正常軌道。希望通過(guò)醫(yī)療體制改革，減緩藥品使用的壓力。

記者：對(duì)于抗生素濫用，您還有什么更好的建議？
肖永紅：建議成立一個(gè)高于單一部門(mén)的抗菌藥物管理委員會(huì)，由其組織協(xié)調(diào)每個(gè)部門(mén)之間的關(guān)系。比如瑞典設(shè)立有全國(guó)抗生素管理組織STRAMA,協(xié)調(diào)藥監(jiān)、衛(wèi)生和農(nóng)業(yè)等部門(mén)工作，監(jiān)管抗菌藥物在各領(lǐng)域的應(yīng)用。